新醫(yī)改方案中的“四個分開”是醫(yī)改破局點

    據(jù)相關媒體報道，2007年年底，在十屆全國人大常委會第三十一次會議上，新醫(yī)改揭開了面紗。盡管這份“框架”性的方案已經明確了新醫(yī)改的基本原則、基本思路、總體目標，但一些關鍵性問題仍語焉不詳。 
    十七大報告中提出的四個分開，“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”，將以何種模式展開，還未有明確答案。 
    此前衛(wèi)生部長陳竺曾透露，萬眾矚目的新醫(yī)改總體方案預計會在3月“兩會”后公布。那么，在“兩會”這個公眾民主參與的盛會期，一切留存懸疑的問題，會被推向討論的高潮。

    兩會醫(yī)改 
    兩會預熱期調查顯示，在眾多熱點議題中，醫(yī)改話題排在前位。 
    根據(jù)新華網2008全國“兩會”大型專題調查數(shù)據(jù)顯示，截止到2月26日14時，已有數(shù)十萬網民參與此次調查活動,8.85%的網民認為應在今年的“兩會”上重點討論解決“醫(yī)藥衛(wèi)生”問題，和“社會保障”話題一樣引人注意。 
    醫(yī)改是一個涉及面廣泛的領域，哪些議題會成為“兩會”討論焦點？采訪中，專家們表示，在具體政策尚未清晰之前，可以預計，在今年“兩會”期間，醫(yī)療衛(wèi)生領域依然會沿著存疑的問題展開。 
    首先，公立醫(yī)院如何恢復“公益性”？公立醫(yī)院的改革路徑怎樣勾畫？ 
    目前，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”已達成共識，但取消后，公立醫(yī)院靠什么來保證其運行？只有在補償機制明確下，才能去構建嶄新的公立醫(yī)院運作方式，去破解長期困擾的低效率難題。 
    其次，圍繞“藥”的話題依然會是討論中心。如藥品監(jiān)管機制該如何構建？如何解決藥價虛高？衛(wèi)生部對于解決這一問題的思路是，建立國家基本藥物制度。如何構建這一制度,對于“醫(yī)藥衛(wèi)生界”兩會委員代表可能是比較擅長的話題。 
    本報記者獲悉，以“醫(yī)藥衛(wèi)生知識分子”為主的農工民主黨派，將在今年全國政協(xié)提交一份相關領域的提案《關于建立我國基本藥物制度，加強藥品安全性監(jiān)管的建議》，建立國家藥物制度進行了的政策建言。 
    此外，醫(yī)保制度完善也會是一個重要看點。隨著新型農村合作醫(yī)療繼續(xù)“擴面”，和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點啟動，更多的民眾直接與“醫(yī)保”建立了?？梢灶A見，而與之相關的話題從制度層面建設到技術層面，如如何提高報銷范圍、如何解決異地就醫(yī)等，都會形成討論高潮。 
    同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構如何真正擔起重任，也將是政策研究者和公眾關心的話題。事實上，一邊是大醫(yī)院人滿為患；一邊是社區(qū)衛(wèi)生服務中心門可羅雀，人才匱乏、設備落后。“社區(qū)首診制”從呼吁到現(xiàn)在，兩年間仍未見實效。 
    此外，衛(wèi)生大部門制或將憑借“機構調整”的契機，再次成為“兩會”期間惹眼的話題。 
    破局點：如何四分開？ 
    醫(yī)改作為系統(tǒng)工程，需要對上述諸多問題給出答案。 
    但從醫(yī)改方案核心破局點而言，專家們認為，明晰如何四個分開，即管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，是為關鍵。 
    “四分開的內涵是需要深入研究的。”作為衛(wèi)生部醫(yī)政司前司長、全國政協(xié)委員吳明江表示會關注這方面的提案。 
    十七大報告和在人大常委會亮相的醫(yī)改框架中，都明確提出要實行四個分開。但如何深入推進，目前還未見詳盡方案。 
    在醫(yī)改專家眼中，四個分開中zui難的是如何“管辦分開”和“醫(yī)藥分開”。對此，醫(yī)療界和專家們還存在著爭議。 
    “管辦分開”在于“厘清”衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院之間關系、權責，在實踐中，已有不同的模式。如“無錫模式”和“海淀模式”，都是在外單獨成立一個醫(yī)院管理部門。 
    而“濰坊模式”是在內部成立專門管理醫(yī)院的處室，并在其內部新設監(jiān)督醫(yī)院的處室，形成內部“管辦分離”。這些都和上海的“申康模式”不同。該模式的特點是，成立了一個類似“醫(yī)療國資委”醫(yī)院管理中心。 
    湖北省新華醫(yī)院副院長全曉明認為，“管辦分開”重點不在于形式，而在于責和利的明確和分開。不能簡單認為是公立醫(yī)院轉制，醫(yī)院不再屬于衛(wèi)生廳局了。而“分開”的本質在于監(jiān)管者和醫(yī)院的責權利劃分清楚。 
    “醫(yī)藥分開”爭議更大 
    相比“管辦”，破解醫(yī)藥利益鏈條的“醫(yī)藥分開”如何操作，爭議更大。 
    對此，現(xiàn)階段主流的解決思路是，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，對醫(yī)院實行“收支兩條線”。但并未達成共識。 
    “只是權宜之計，不見得是長效的剛性的機制。”年初，全國衛(wèi)生工作會議分組討論時，濟南市局長賈堂宏提出不同看法，并提出疑問：“推行藥品零差價，政府補差價，那么藥品出廠價虛高怎么控制？” 
    “醫(yī)藥分開如果沒有解決好醫(yī)療機構的補償機制問題，對醫(yī)療服務行業(yè)將是摧毀性的打擊。”北京大學中國藥物經濟研究中心主任劉國恩表示，切斷了“藥補醫(yī)”的鏈條，要么國家把醫(yī)療服務價格放開，要么財政把這15%的藥品加價收入全部包干給醫(yī)院， 
    “但現(xiàn)在縣級財政一般都比較困難，指望財政補貼zui終可能會失望。”劉更擔心分開后的財政“兜底”能力。 
    除理論討論，地方自發(fā)進行的“醫(yī)藥分開”試驗，也存在不同看法。 
    如日前被衛(wèi)生部高層官員高度評價的“蕪湖模式”。新年伊始，安徽省蕪湖市政府宣布醞釀已久的“醫(yī)藥分開”改革模式，即成立藥品管理中心和調配中心，該中心制定出全市基本用藥目錄，在網上招標、采購各醫(yī)院所用藥品，配送各個醫(yī)院。 
    衛(wèi)生部門對此探索表示肯定，“蕪湖綜合了各地的經驗，成立了專門的管理中心，將藥房人員人事、工資關系劃轉藥管中心，醫(yī)與藥實現(xiàn)了真正分開”。 
    “權力集中到一個政府部門，更容易出現(xiàn)*空間。”一位長期觀察地方醫(yī)改的專家擔心該藥管中心會變成一個新的壟斷機構，同時，對于“為了有效監(jiān)管藥管中心，蕪湖專門成立了監(jiān)督機構”，他亦表示“又增加了行政成本”。 
    “四個分開是涉及醫(yī)藥關系調整、部門利益調整的難點，也是醫(yī)改整體突破的關鍵點。”上述專家表示。